注射鼻整形的危与机
自从有了整形美容，人们便试图找到一种既简单方便又经济有效的美容方式。求美者希望通过蕞小的痛苦、能承受的费用、较少的时间得到自己预期的效果；医师希望通过简单灵活的操作、蕞小的创伤、蕞小的风险达到自己和求美者都满意的结果。注射美容成了两者兼具的蕞佳选择之一。因此，注射鼻整形在近年的整形美容市场中接受度越来越高。但是，机遇和危险是并存的，在注射鼻整形技术高速发展的同时，还存在着规范化培训不足、法律监管少、治疗指南少、注射材料繁多、并发症增加等现状。
注射材料
注射石蜡
教科书中蕞古老的一种注射材料，由于并发症较多，已被淘汰。20世纪七八十年代，注射液体硅胶隆鼻一度风行。然而硅胶置入人体后，可吸附纤维连接蛋白，引起周围组织纤维包膜反应，还可以引起炎症或Ⅳ型免疫反应。美国法律早已禁止使用。在我国虽然法律没有明文禁止，但也早已被淘汰。
羟基磷灰石
一种磷酸钙材料, 其化学成分与脊椎动物的骨骼和牙齿所含矿物质极其相似，具有优良的生物相容性，稳定性好，无毒、无刺激性。在鼻背筋膜下注入羟基磷灰石微粒，再通过手捏塑形达到隆鼻效果。现在市场上衍生出许多以羟基磷灰石为基础的复合材料，韩国和台湾地区盛行的微晶瓷就是一种。微晶瓷是25~45μm的羟基磷灰石钙颗粒悬浮于凝胶状载体中的流体填充剂。注入组织后数月，赋形凝胶会被吸收，留下羟基磷灰石微粒。羟基磷灰石多有填充后触感过硬、鼻背过宽或者鼻根过高、注射局部有异物感等不足。而改良成复合材料后，也不能排除注射局部有红肿、压痛、感染、排异、结节等并发症发生。
透明质酸钠
本身就存在于人体皮肤组织细胞与胶原纤维之间，是人体内分布蕞广的一种酸性黏多糖，可以吸收自身体积一千倍的水分，能很好地维持皮肤弹性和形态。其注入体内6~12个月会降解成CO2和H2O，因此广泛应用于骨科、眼科等。透明质酸(hyaluronic acid, HA)交联后增加了体内的存留时间。由于HA为非动物源性，所以理论上不会出现过敏反应。但在临床上注射隆鼻使用过程中，有外形不佳、皮下结节等不良反应。虽然有透明质酸酶可以溶解，但个别误注入血管者仍能造成栓塞，严重者会出现局部皮肤坏死等并发症。因此，患者的选择和注射技巧及术后观察尤为重要。
在临床上能单纯用于注射隆鼻，也能用于鼻整形手术后不足之处的修饰，是目前临床上惟一公认的自体源性可注射填充剂，不会引起过敏反应及排异反应。但存在取材较繁琐，注入后吸收比例大，脂肪液化、钙化，脂肪存活多少和远期形态不易控制等问题。另外，脂肪栓塞虽然发生率极低，但后果严重，不容忽视。
注射方法和技巧
HA注射方法
通常患者取仰卧位或半卧位，常规消毒鼻面部术区，一般无须麻醉，但患者术前需要外敷表面麻醉膏30~60min。①锐针多点注射法。针面向上，注射角度与皮肤成30°~45°，多点、线性、边退边注射。注射前回抽检查是否有回血，以避免注射物进入血管造成血管栓塞（吴溯帆等实验证实即使误入血管，回抽也不会有回血）。注射层次模拟假体隆鼻层次，骨性鼻背注射于鼻背筋膜下层；软骨性鼻背注射于软骨膜上，而鼻尖处注射在大翼软骨间，顺序注射垫高鼻背和鼻尖，在注射过程中，始终用2根手指限制注射物扩散和帮助塑形，直至达到理想的鼻部外形。②钝针单点注射法。25G针在鼻尖注射少许利多卡因，局部麻醉后更换成25G×50mm钝头长针，自鼻唇角-鼻柱-鼻背-鼻根-鼻尖顺序依次注射。注射层次：鼻尖进针沿软骨间到鼻嵴处皮下层面注射来改善鼻唇角；鼻尖到鼻根部沿鼻中线在骨膜、软骨膜浅层行走，可重复进针、回抽、推注、按摩塑形，直至鼻背呈现理想的高度和宽度。
以上2种方法在注射期间，求美者都可数次自己照镜子评价鼻形，调整注射量，直至满意。注射时需要注意推注力度不要过大，同时关注求美者的疼痛程度。注射剂量通常在0.5~1.5ml，要遵循宁少勿多的原则。注射期间及注射后，要注意观察局部皮肤颜色，是否有发白或者发紫等现象；注射后要冰敷以减轻疼痛和预防瘀斑。
自体脂肪注射方法
选取下腹部或者大腿内侧作为供脂区，常规消毒，肿胀麻醉后用2.0~2.5mm内径吸脂针连注射器，手工低负压抽吸脂肪。获取的脂肪以低速离心提纯后，转移至1.0ml注射器中备用。利多卡因鼻部局部麻醉后，选眉间中点或者双侧鼻翼缘进针，按照术前设计好的鼻背填充范围，沿鼻背筋膜下间隙多隧道少量注射脂肪颗粒，并用手指按摩塑形直至鼻外形满意。术中同样要避免血管栓塞，术中和术后的注意事项同前面注射HA，脂肪颗粒注射剂量通常在2.0~3.0ml，鼻尖和鼻小柱根部可适当注射，以改善外形。关于脂肪注射的精确性，台湾地区医师林才民发明了MAFT-GUN的脂肪枪，每次注射出的脂肪团直径能控制在1mm以下，不仅能提高脂肪存活率，还能使自体脂肪隆鼻更加精确细致。笔者认为，脂肪枪若能控制一定的注入压力，可有效避免填充剂误入血管。
注射鼻整形的严重并发症及处理
脉栓塞导致中风和失明
2000年，韩翠丽报道1例27岁男性患者注射硅胶隆鼻过程中，左眼突然失明伴恶心、呕吐而急诊就医。眼部检查：视网膜动脉变细似红线，呈串珠样改变，静脉变细；予血管扩张剂、高渗剂、激素、青霉素等综合治疗无效，1年3个月后左眼球萎缩予摘除。Xing等报道1例23岁女性患者，鼻左侧自体脂肪填充后90min，出现左眼失明。眼底检查在视网膜小动脉发现多个脂肪栓子，3d后玻璃体中也发现脂肪颗粒；后续出现了视网膜纤维化、动脉硬化、视神经萎缩等，眼科医师考为虑眼动脉栓塞。韩国Kwon等报道1例39岁女性患者在非法美容院使用自制注射器，鼻中隔注射胶原以抬高鼻尖；注射过程中患者感到压力，同时伴有持续性头痛和左眼失明。立即去医院检查，发现左前额、眶上、鼻部皮肤呈网状发紫。左眼无光感，左上睑下垂、眼肌麻痹。核磁共振成像提示，额叶皮层下急性脑梗死；脑脊液检查提示，可能合并蛛网膜下腔出血。3d后局部皮肤变黑坏死，经保守治疗，皮肤坏死和中风得到控制，但左眼失明。韩国Park等报道了鼻部自体脂肪填充后发生动脉栓塞导致中风和失明，失明是由于眼动脉栓塞，目前还没有有效的治疗方案及视力恢复的报道。在动脉注射联合溶栓治疗后，虽然部分恢复了视网膜脉络膜的灌注、眼能动性和角膜清晰度，但治疗后17个月，出现了患眼虹膜一侧萎缩。以上只是有文献可查证的失明案例，还有一些是尚未有文献报道或者因面部其他部位填充而引起的失明或者中风，虽然发生概率极低，但由于后果非常严重并且无相应治疗方案，作为医师必须重视和警惕。
局部皮肤血供障碍、破溃甚至鼻尖、鼻翼坏死及其治疗
曹建功等报道1例42岁男性注射液体硅胶隆鼻术后约20年，鼻背反复破溃不愈。Inoue等报道1例50岁女性HA注射填充鼻尖、胶原注射填充上唇皱纹和鼻唇沟，注射后即刻出现左面部剧烈疼痛，几小时后左鼻翼上唇及眉间皮肤发红。3d后左鼻翼出现水疱，6d后患者确诊为左鼻翼坏死，应用前列腺素E治疗控制坏死范围，予全层耳后皮肤移植修复。各类面部注射填充，尤其是鼻尖和鼻唇沟的注射填充导致血管堵塞，鼻尖、鼻翼坏死的病例报道相对较多。一旦出现组织坏死,就意味着组织缺损、左右不对称、瘢痕等，预后好的案例很少。Kim等报道1例30岁女性在8个月前曾有HA鼻尖、鼻背1.0ml注射史，4d前在其他诊所同部位加注HA0.7ml，注射后数小时局部出现肿胀并且皮肤颜色改变，第2天局部仍肿胀，皮肤变紫，诊所医师穿刺后试图挤出注入物，但皮肤颜色没有恢复，患者再次就诊。作者考虑为静脉充血后的重复注射导致皮肤损伤，予静脉输液前列腺素E1缓解静脉闭塞,同时伤口敷抗生素软膏。12h后皮肤颜色好转，48h后除鼻尖外其他皮肤变红，17d后鼻尖创面愈合，5个月后鼻尖遗留少许瘢痕。Sung等报道了2例在非医学场所或私人诊所注射HA致鼻尖部分坏死。鼻尖创面清除坏死组织，并用抗生素控制感染后,由腹部提取自体脂肪，离心、混合Ⅱ型胶原酶后提纯得3.0ml脂肪干细胞，2.0ml注射到创面皮下真皮层，1.0ml用于创面湿敷。4d后用发泡敷料换药。愈合后无明显的线性瘢痕、左右不对称及色素沉着。当然，也有仅用支持治疗，未加其他特殊干预也愈合良好的个例。如Honart等报道的1例22岁患者HA注射后鼻尖坏死，清除坏死组织后每日护理创面，直到创面自行愈合，6个月后鼻尖残留少量淡红色片状瘢痕。
总结
随着注射鼻整形的迅猛发展，注射材料也日新月异。对于新型注射填充剂我们需要更多更全面地了解，并进行大量临床检验和细胞毒理研究，以提高注射技巧，由此才能更加安全地为求美者服务。及时、真实地报道罕见并发症，对所有整形美容医师敲响警钟。在治疗并发症的同时，我们不仅要找出导致并发症的根本原因，还要想办法避免，例如借助仪器导航避免误入血管，避免填充剂栓塞引起的严重并发症等。
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