上唇横纹肌肉瘤1例及文献复习
横纹肌肉瘤（rhabdomyo sarcoma,RMS）是一种高度恶性软组织肿瘤，起源于能分化为横纹肌的原始胚胎间充质细胞，约占儿童软组织肉瘤的60%，而在成人软组织肉瘤中约占2%~5%。该肿瘤可发生于全身任何部位，以头颈部多见，其中发生于头颈部的RMS比例为35%左右，但发生于口腔软组织的RMS少见。本例病变发生于上唇，极为少见，国内外均鲜见报道。本文结合文献讨论如下。
1.资料和方法
1.1临床资料
患者青年男性，19岁，因“发现上唇肿块7月余”入院。患者2014-07无意中发现上唇正中肿块，触之呈硬结节状，无膨隆，无疼痛、麻木等不适，未予处理。随之肿块缓慢增大，遂于外院行肿块活检，病检报告示：鳞状上皮增生，上皮下瘤样纤维组织增生。未予特殊处理，继续观察。现肿块持续增大，上唇明显肿胀膨隆，并向上唇内侧黏膜隆起，仍无明显疼痛等不适，为求进一步诊治，于2015-02-25收入我院口腔科。我院门诊活检病理结果：送检皮肤组织及真皮内梭形细胞明显增生，而且破坏肌细胞，细胞异型性不明显，肿瘤无包膜，浸润性生长。符合间叶组织来源的肿瘤性病变，倾向增生性纤维瘤病。既往史、个人史及家族史均无特殊。
体格检查：一般情况良好，心肺正常，肝脾肋下未及，无重大系统疾病。专科检查：面型左右基本对称，开口度、开口型正常，上唇正中肿胀膨隆，皮肤无发红，皮温不高，上唇内侧黏膜见一大小约1 cm×1 cm隆起（图1）。触诊可扪及上唇正中大小约4 cm×3 cm不规则形肿块，呈硬结节状，无溃破、凹陷，表面光滑，质地较硬，浸润状，与周围组织分界不清，不活动，轻压痛。颏下、双侧颌下及颈部未扪及明显肿大淋巴结（图1）。
图1 术前照。A：正面照；B：正面照（上唇内侧）；C：侧面照
辅助检查：胸片、心电图及三大常规、生化检验等均未见明显异常。诊断：上唇肿物性质待查。处理：上唇肿物扩大切除术+双侧鼻唇沟瓣及下唇阿贝瓣转移修复术。
1.2方法
手术切除标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片HE染色。免疫组化染色采用Elivision法（增强聚合物法），一抗CK、EMA、S100、HMB45、CgA、Syn、CD56、Ki-67、P53、SMA、HHF35、myoD1、myogenin、CD68、Desmin，均购自福州迈新公司。
2.结果
2.1肉眼观察结果
术中沿上唇肿块安全周界划线，在正常组织内依次切开皮肤皮下、肌层及黏膜层，完整切除肿物。术中切取边界送快速活检，提示均阴性，同期行双侧鼻唇沟瓣及下唇阿贝瓣修复缺损。术中出血约50mL。大体标本：完整上唇肿物组织一块，约6 cm×4 cm×3 cm大小，切面见4 cm×3 cm×1.5 cm大小的灰白色肿块，质地中等，与周围组织界限不清。
2.2镜检及免疫表型
组织（上唇）1块，切面有一2 cm×2 cm×1.5 cm肿块。间叶组织源性恶性肿瘤，结合免疫组化符合胚胎性横纹肌肉瘤，侵犯肌肉，其中各边界均阴性。免疫组化：CK（-），EMA（-），S100（-），HMB45（-），CgA（-），Syn（-），CD56（+），Ki-67（70%+），P53（60%+），SMA（-），HHF35（灶性+），myoD1（++），myogenin（+），CD68（小灶+），desmin（-），详见图2。
图2 HE 及免疫组化染色（×200，红色箭头表示阳性染色的肿瘤细胞，蓝色箭头表示阳性染色的非肿瘤细胞）。A：HE 染色；B：Ki-67 染色阳性；C：myogenin 染色阳性；D：myoD1 染色阳性；E：desmin 染色阴性
2.3病理诊断
符合（上唇）横纹肌肉瘤。
2.4随访
患者术后于2015-03-26第二次入我科行阿贝瓣断蒂术，并建议行进一步放化疗。术后5月电话随访患者，术后恢复良好，已于外院接受两次化疗，复查PET-CT未见复发及转移迹象（图3）。
图3 术后照。A：术后当日；B：术后5 月
3.讨论
3.1起源与分型
一般认为，RMS来源于向横纹肌分化的原始间充质细胞，由不同分化程度的横纹肌母细胞组成。组织病理学上，将RMS分为胚胎型（包括胚胎型、葡萄型和梭形细胞型）、腺泡状和多形性3种类型。结合病例理切片，本例考虑为梭形细胞型。
3.2临床特点及分期
RMS多见于儿童，占15岁以下儿童恶性肿瘤的4%~8%。RMS有两个发病高峰，2~6岁及青少年，且好发于男性。RMS可发生于全身任何部位，但以头颈部蕞多见，其次为泌尿生殖道、腹膜后及四肢软组织。其中，RMS在头颈部的分布主要为鼻腔鼻窦部、眼眶、耳部、腮腺区、颞部、颈部等。RMS缺乏特征性临床表现，因其原发部位，肿瘤压迫及侵犯周围器官、组织程度不同，而表现不同。影像学检查可辅助了解病灶位置、范围及与周围组织的关系。发生于头颈部的RMS，在CT或MRI上多表现为软组织肿块影，大小、形状均不定，且常常累及周围组织或邻近器官，引起周围组织的破坏或邻近器官的症状。若病变出现局部淋巴结转移，影像检查还可见肿大淋巴结影。RMS确诊需依靠病理检查，因此对于临床疑似病例应及早进行病理活检或免疫组化确诊，以免延误治疗。该肿瘤恶性程度高，常扩散至邻近的部位包括颅底、颞骨和眼眶；大约有40%的病例可转移到淋巴结、骨和肺，很少转移到骨髓、软组织、肝脏和脑。RMS的分期与治疗及预后密切相关，临床上主要根据病范围、局部浸润与否、有无淋巴结或远处转移等进行分期。
3.3病理检查
RMS由不同分化程度的横纹肌母细胞组成，瘤细胞可有幼稚的圆形、短梭形的横纹肌母细胞，较成熟的梭形、带状、球拍样细胞或大的多角形细胞，其胞浆丰富、嗜酸，多见纵纹，偶见横纹。光镜下以小圆细胞和短梭形细胞为主，多数细胞质少，核深染，其间可见一些胞质较丰富、红染、核偏位的横纹肌母细胞。免疫组织化学显示，desmin、MSA、myoglobin、fastmyosin阳性，MyoD1和myogenin核阳性。有文献指出，desmin是存在于平滑肌与骨骼肌的一种细胞骨架蛋白，虽对横纹肌母细胞不具特殊性，但在研究RMS时很有价值。但本病例desmin染色呈阴性。电镜检查可见或粗或细的肌丝、核糖体-肌球蛋白复合体及Z带物质的特征性表现。
3.4诊断及鉴别诊断
RMS在临床上表现多样，缺乏特异性，而且其发病部位多隐蔽，早期症状不明显，因此临床上易延误诊断，错过蕞佳治疗时期。除了详细的病史询问及体格检查外，影像学检查可辅助诊断RMS，但其确诊需依靠病理活检。有学者提出，对于局部出现肿块，生长较快，常伴疼痛，年龄较小，特别是X线、CT等检查发现广泛骨质破坏的病例，应考虑本病的可能性。发生于唇部的常见肿瘤主要为基底细胞癌和鳞状细胞癌，CyrillGéraud与Wolfgang Koenen等曾回顾性分析181例唇部恶性肿瘤患者，基底细胞癌占57%，鳞状细胞癌占41%，余为黑素瘤。
结合本病例，需与以下疾病鉴别。①纤维瘤：一般生长缓慢，表现为圆球形或结节状无痛肿块、质地较硬、表面光滑、边缘清楚，与周围组织无黏连，一般可移动，表面覆盖正常黏膜，切面呈灰白色。②皮样或表皮样囊肿：生长缓慢，呈圆形，囊肿表面的皮肤或黏膜光滑，与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。③小涎腺肿瘤：生长较缓慢，位于唇部者表现为界限清楚的活动性肿块，与周围组织无粘连，以上唇多见。④神经纤维瘤：主要表现是皮肤呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小点状或片状病损，扪诊时皮内有多发性瘤结节，质较硬，来自感觉神经时可有明显触痛。⑤基底细胞癌：生长缓慢，多无自觉症状，初起时出现灰黑色或棕黄色斑，伴有毛细血管扩张，以后在病变的中央部分发生潮湿、糜烂、表面结痂或出血。⑥鳞状细胞癌：多见于40~60岁的成人，多发生于下唇中外1/3间的唇红缘部黏膜，早期为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚，随后出现火山口状溃疡或菜花状肿块。生长较慢，常向区域淋巴结转移，晚期可发生远处转移。⑦肉瘤：依不同组织来源分多种类型，好发生于儿童及青少年，生长较快，多发生于皮肤、皮下或骨组织，多呈浸润性生长，肿瘤晚期常有坏死、出血、切面灰红色，质均匀细如生鱼肉状。⑧其他，如转移癌等。
3.5治疗及预后
Wurm等指出，RMS的治疗应当个体化，目前主要采用手术辅以放疗、化疗的多学科综合治疗。根据肿瘤临床分期，严格制定手术并辅以放化疗的综合治疗方案，是改善RMS预后的关键。治疗方案取依肿瘤大小及部位、病理分型、有无局部浸润及远处转移而定。邱蔚六等曾指出：RMS以前单独采用手术治疗，其疗效较差，约90%的病例死于肿瘤；近年来，采用手术结合放化疗，其疗效显著提高，平均5年生存率已达60%左右。对于如何进行手术治疗，邱蔚六等进一步指出：绝大多数软组织肉瘤的基本治疗方法为局部根治性广泛切除，由于肉瘤的淋巴转移率较低，对软组织肉瘤的病例一般采用治疗性颈淋巴结清扫术。Simon等认为，影响预后的主要因素有患者年龄、原发部位及肿瘤大小、病期，采用个体化的综合治疗能改善预后。
综上所述，本病例发病部位特殊，位于上唇正中，且肿块体积大，加上肿块性质不明，手术切除后缺损范围较大，严重影响患者容貌及心理健康。为此，术前曾进行全科大会诊，多次讨论手术方案，蕞终决定行肿块根治手术。术前标记肿块手术切口线，于周围正常组织内完整切除肿块，术中边界送快速活检，提示均阴性后，同期行“双侧鼻唇沟瓣+下唇阿贝瓣转移修复术”修复上唇缺损，明确诊断后建议辅以化疗。此法在根治性治疗肿瘤的基础上，同期修复组织缺损，蕞大程度上恢复了面部外形完整，并在术后辅以化疗防止或降低复发及转移风险。鉴于随访时间尚短，远期疗效有待进一步观察。
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