肉毒毒素在露龈笑中的应用总结

微笑是面部表现开心，喜悦时的基础表情，其对于社交极为重要。笑容的形成与面部多个表情肌相关，不同表情肌过度收缩可能会形成不通的牙龈显露，导致露龈笑的发生。

目前，A型肉毒毒素（BoNT-A）注射已经作为部分露龈笑的重要治疗方法。

本文从笑容相关表情肌介绍，露龈笑定义及分类，露龈笑治疗现状及BoNT-A治疗露龈笑4方面进行了总结。

笑容相关表情肌介绍

微笑由面部中下1/3表情肌收缩形成，表现为齿龈暴露。根据解剖功能，口周肌群可分为上组（包括笑肌、颧大小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、提口角肌及提口角肌），下组（包括降下唇肌，颏肌及降口角肌），口轮匝肌及颊肌。

鼻周肌群及口周肌群共同作用可形成上唇微笑动作。其中，颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌及降鼻中隔肌的收缩使上唇向外上牵拉，这些肌肉的过度兴奋可造成功能性的露龈笑，各肌肉解剖如图1。

图1解剖中，

1.提上唇鼻翼肌；

2.提上唇肌；

3.颧小肌；

4.提口角肌；

5.颧大肌；

6.颊肌；

7.笑肌；

8-9.降口角肌；

10.降下唇肌；

11.口轮匝肌；

12.降鼻中隔肌；ULL上唇长度；GD 显露的牙龈；

露龈笑的定义及分类

微笑时，牙和牙龈的暴露取决于：1.牙槽骨及牙的高度；2.微笑时上唇的位置。前者与骨性解剖相关，后者与肌肉功能相关。

生活中，一般认为0-2mm的牙龈最为美观，超过2mm的露龈量称为露龈笑（gummy smile/gingival smile），有研究表明当牙龈显露0.2mm时人最具有魅力，当牙龈暴露在3mm以上时，会严重影响笑容的美观度。

露龈笑的分类与露龈的位置相关，其分界线为尖牙。尖牙又称前磨牙，为正中线两侧的第4、5颗恒牙。根据露龈位置是否在尖牙的内外侧，临床中将露龈笑分为4类；

1.前端型：微笑时两侧尖牙之间的最大牙龈显露>3mm，见图2

图2 前端型露龈笑

2.后端型：微笑时两侧尖牙外侧最大牙龈显露>3mm，尖牙之间牙龈显露<3mm，见图3

图3 后端型露龈笑

3.混合型：微笑时尖牙内外侧均露龈均>3mm，见图4

图4 混合型露龈笑

不对称型：微笑时单侧牙龈过度显露或较对侧更加明显，见图5

图5 不对称型露龈笑

露龈笑的治疗现状

 露龈笑的治疗与其发病原因密切相关，涉及正畸、正颌、牙周及整形美容多个学科。针对上前牙萌出过度患者，可以正畸治疗。对于上颌骨整体垂直发育过度患者，轻者可进行支抗钉或微钛板治疗，重者需要进行正颌手术上抬上颌骨。而针对牙龈增生或上前牙牙冠高度不够的患者，可考虑牙周手术（牙龈成形术或牙冠延长术等）。部分露龈笑患者是由于提上唇相关肌肉功能亢进，上唇收缩过度而导致的露龈笑，其治疗则可以考虑A型肉毒毒素。

A型肉毒毒素治疗

 目前针对A型肉毒毒素治疗，需考虑患者实际的露龈笑类型。

 前端型：主要由提上唇肌兴奋性增高所致，常用注射部位为每侧鼻翼外下方1cm处的鼻唇沟，注射剂量为每点2-5U，如图2。

后端型：主要由颧大肌兴奋性增高所致，常用注射部位为颧区两点，第一点为用力微笑时，笑纹最外侧段（即颧大小肌沟内）；第二点为耳屏水平线上距第一点2cm处，注射剂量为每点2.5U，如图3。

混合型：主要由颧大肌及提上唇肌肌肉兴奋性增高所致，治疗需考虑上述两种治疗方法联合，但鼻翼外下的注射剂量需减半，如图4。

不对称型：主要由于提上唇肌及颧肌不对称收缩所致，基于后端型注射方法，需在严重侧颧部加注一点，如图5。

A型肉毒毒素治疗评估及疗效

患者的评估主要依靠标准化照片进行，同时根据患者的满意度，不良反应，注射过程中疼痛的发生以及是否选择再次治疗设计临床随访量表。

除上述治疗方法外，Dduardo等人发现利用A型肉毒毒素注射提上唇鼻翼肌可以有效改善露龈笑，平均患者满意度高达9.75分，94%患者愿意重复注射，10分制疼痛问卷中，患者平均疼痛评分1.74分，所有患者疗效持续至少3个月。图5为一30岁患者接受提上唇鼻翼肌BoNT-A注射前后对比。

图5 30岁患者接受提上唇鼻翼肌BoNT-A注射前后对比

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