种植牙术中术后的并发症归纳总结以及处理对策
尽管口腔种植修复15年成功率高达90％-95％，目前仍存在外科、软硬组织、咀嚼以及发音、美观等方面的并发症。常见的种植并发症有：1、外科并发症，如：损伤下颌骨内下齿槽神经导致的感觉障碍；吸收严重的无牙下颌种植术中下颌骨骨折；术中伤及舌动脉或分支；出血至下颌间隙血肿、出血，及损伤邻牙等。
种植修复牙列缺损的过程是一个复杂的过程，涉及口腔颌面部解剖生理学、生物力学、外科学等多学科多领域交叉学科的知识。若手术中的某一环节未达到要求可能出现一系列的相关种植术后并发症对于种植修复中的并发症，应以预防防为主。因此，种植修复前就应该考虑到可能出现的各种并发症，在术前设计、术中操作步骤及术后维护的各个环节做好劲防工作。一旦出现并发症应该及早发现，及时进行正确的处理，常能终止病情的发展甚至使病变逆转。本文主要从术中并发症、术后初期并发症、晚期并发症及复杂附加性手术并发症四个方面来论述种植义齿修复过程中常出现的并发症及其处理。
一、术中并发症
（一）出血
在软组织切开的过程中常可出现出血，黏骨膜剥离损伤大、黏膜下剥离广泛、术后压迫不良、钻孑L过深伤及-l齿槽血管、颌骨内肿瘤破裂等是发生出血的常见原因。如受全身因素影响如患者患有出血性倾向疾病时，手术时也可发生出血。术中出血除造成出血过多外，若血液倒流人口底，还可能阻塞呼吸，导致窒息。为了避免术中出血，种植手术时应尽量减小创伤，术前应拍摄X线曲面断层片，了解下颌管的位置及走行，设计好种植体的植入深度及植入方向，避免损伤下牙槽血管。除此之外，术前应进行全身系统性疾病筛查，选择适应证，避免禁忌证。一般的软组织损伤所造成的渗血，经压迫5～10 min后，基本可止血。因渗血造成的局部淤血一般可在数日后吸收，可在术后早期冷敷，晚期热敷。如为伤及下牙槽血管或颌骨内的肿瘤破裂所造成的较严重的波动性出血，应适当地暴露并及时结扎。因全身因素有出血倾向者，应对症处理。
（二）上颌窦穿通
上颌窦穿通是口腔种植术时，钻头或种植体进入上颌窦并穿通黏膜。多发生于上颌窦提升术和上颌后牙区种植术的过程中，常会引起术后的感染，严重时发生脓肿，引起患者面颊部的疼痛。其主要原因包括骨质疏松，上颌后牙区牙槽骨吸收导致的上颌窦底壁薄弱，钻孔时用力过猛或种植体植入过深。当上颌窦穿通时穿孑L处常会出现渗血，患名捏鼻鼓气时，可见有气泡漏出，探针可探查到穿通孔。为了避免上颌窦穿通，术前应拍摄X线片，并以此为依据选择好适当的种植体，确定植入深度。若上颌窦位置过低时，可行上颌窦提升术，后再植入种植体。在某种情况下还可以避开上颌窦行冀上颌区种植。小的穿孔不需特殊处理，可在穿孔处放置明胶海绵以封闭穿通口，较大的穿孔较易引起种植体周围炎，需进行黏膜修补后再植人种植体，对于出血严重的病例，还应行上颌窦开窗术，止血后封闭窦底穿孔。
（三）牙槽脊穿孔
牙槽脊穿孔多发于前牙种植区，多见于牙槽脊的中间、一侧或根方穿孔。主要原因包括缺牙时间过长导致牙槽脊过度吸收，使得牙槽脊宽度不够，钻孔方向不当，对骨倒凹估计不足，使钻头从牙槽脊一侧或根方穿出。此外，兰牙槽脊宽度不足时常采用骨劈开扩张术，若此时操作不熟练或用力过猛可致皮质骨的骨折甚至脱落。一般认为，对于不影响种植体植入稳定性的穿孔，在穿孔处置人合成骨或白体骨后照常植入种植体，必要时可以覆盖组织膜，缝合软组织。对于较大的穿孔，无法获得种植体的初期稳定性，则不可勉强植入，可在穿孔处植入骨移植材料后缝合关闭创口。骨愈合时间一般为6～12个月，待骨愈合后再行种植体植入术。
（四）神经损伤
牙种植术中，神经损伤是最为常见且较为严重的并发症。神经损伤可发生于种植手术的麻醉、骨切开术及种植体植入等环节。据文献报道，牙种植术中神经损伤的发生概率高达13% ，可能损伤的神经主要为下牙槽神经和颏神经，偶尔也可发生舌神经的损伤。术中若伤及神经可引起局部感觉异常或不寻常的出血。
1．下牙槽神经损伤：
下牙槽神经损伤多由于对下牙槽神经管的走向不了解，X线片拍摄不够准确或种植体选择过长等弓起。为避免下牙槽神经的损伤，了解神经管的走行十分重要，大部分人下颌管后2/3部分偏向下颌支及下颌体的内侧面，在第一磨牙处横断面上位于近舌侧1／3，向近中逐渐向唇颊侧走行，直至颏孔穿出。因此术前应拍摄X线片，精确地测量，准确计算放大率，并根据X线片选择合适的种植体，确定植入方向和深度。Heller等“建议术中尽量采用局部浸润麻醉代替阻滞麻醉，这样可密切观察术中患者的反应，避免钻孔过深导致神经损伤。
2．颏神经损伤：
在行前磨牙种植术时，可能损伤颏神经。该神经损伤后可出现患侧切牙区至前磨牙区疼痛及唇颊侧牙龈和口腔前庭黏膜麻木。为避免损伤颏神经，术前应充分了解颏孔的位置，手术中加以避免，动作轻柔，在该区域剥离黏骨膜时，尽量避免用力牵拉颊侧黏骨膜瓣，设计瓣时必须考虑解剖学位置，做骨膜减张切口时深度控制在最少，钻孔时确保距颏孔前方和上方2 mm的安全距离。
3．舌神经损伤：
舌神经位于下颌第三磨牙舌侧下方，在下颌第三磨牙区预备种植窝时若过于偏向舌侧则可能会损伤此神经。表现为舌前2/3及口底感觉的丧失。为避免损伤舌神经，在行第三磨牙区种植术时应避免钻头过于偏向舌侧。
二、术后初期并发症
1．术后水肿：
术后水肿是种植术后最为常见的并发症，其主要原因是手术时间过长，手术创伤过大。术后水肿多于术后的第一天出现，可造成局部的肿胀、疼痛常伴有体温升高。此外水肿还会造成伤口裂开，缝线脱落，影响伤口愈合。轻度的水 肿无需特殊处理，一般在术后1周内可白行消退。伤口水肿严重者需要冷敷，并使用抗生素及激素类药物。防止水肿的发生 应在术中尽量缩短手术时间及减少对组织的创伤。
2．术后感染：
牙种植术后感染多发生于术后的2~3周，是牙种植术后早期发生且较为严重的并发症之一。术后感染表现为局部的红肿、胀痛、伤口裂开、有脓性分泌物等，严重者可造成种植体周围脓肿，导致牙种植术失败。术后感染的主要原因是术中没有严格遵守无菌操作的原则及术后口腔卫生不良。此外，Quirnen等研究指出，不完善的手术创口缝合、不适合的种植体就位及过度的创伤都会引发牙种植术后感染。因此，为避免牙种植术后感染，术前、术后应注意口腔卫生，术中应严格遵守无菌操作的原则，术后常规服用抗生素等药物。
3．软组织瓣的早期裂开或穿孔：
种植体上部过早暴露常发生于二段式植入种植一期手术后软组织瓣的早期裂开或穿孔，前磨牙区和磨牙区多发。目前认为，缝合过紧导致局部血供不足，覆盖种植义齿的软组织瓣血液循环障碍致组织坏死是导致软组织瓣裂开或穿孔的主要原因。邱立新等。认为下颌磨牙区牙槽嵴顶出黏骨膜较薄是该区域易发生软组织瓣裂开或穿孔的主要原因。另有研究表明，下颌磨牙区的切口设计对软组织裂开或穿孔有一定的影响，当该区域切口设计为偏舌侧切口时较易发生裂开或穿孔。软组织瓣裂开或穿孑L会影响伤口的愈合，引起种植体周围炎及种植体的早期暴露。有国外学者指出
因软组织裂开或穿孔而导致的种植体早期暴露还可引起种植体颈缘处骨吸收，其机制并不清楚，可能与裂开的软组织瓣产生盲袋，引起厌氧菌的滋生有关。如果出现软组织的裂开或穿孔，要应用过氧化氢溶液、生理盐水进行局部冲洗，之后进行复位缝合或软组织移植处理。为避免软组织瓣的裂开或穿孔手术时尽量避免在张力下缝合，术后应保持口腔卫生。
4．种植体早期松动：
种植体植入时或初始愈合期（术后3~6个月）完成之前出现松动者。种植区的急性炎症，种植体过早负荷及颌骨侧壁穿孔等都可引起种植体的早期松动。有报道指出骨质疏松或种植窝预备过大这两种情况也可以导致种植体的早期松动。种植体的早期松动会延长愈合期，影响种植体表面与骨组织的结合，造成种植失败。临床发现种植体早期松动后，应选择大一号的种植体重新植入或将原种植体取出，待骨组织愈合后另行种植手术。
5．术后神经功能障碍：
术后神经功能障碍主要包括感觉异常、痛觉丧失等，临床上常易被忽略。感觉异常可表现为局部麻木、灼伤感、针刺痛、蚁行感等，可白行发生也可由刺激引发；痛觉丧失是指感知痛觉能力的丧失。种植体末端接触神经如下牙槽神经，导致神经受压，行下牙槽神经移位术或下颌前磨牙区翻瓣手术时对下牙槽神经或颏神经的牵拉是影响神经感觉功能的常见原因。对下牙槽神经或颏神经的牵拉而导致的神经功能障碍，症状一般会逐渐减轻，通常在6个月内可完全恢复。若为种植体末端压迫所导致的神经功能障碍，在摄片并排除其他病因后，应立即取出种植体。另外神经走行路径中的肿瘤压迫也会导致相应的神经功能障碍，此时应及时诊断，对症处理。对于种植术所导致的神经损伤，4~6个月内未进行及时处理会导致神经功能的退化，因此应进行早期处理，在神经损伤一个月内进行。为防止术后神经功能障碍，术前应拍摄X线全景片，对颌骨的高度进行精确的测量，选择合适的种植体，确定种植体植入深度，种植体末端距下颌神经管2 mm距离为安全距离。
三、复杂附加性手术并发症
1．骨移植失败：
失牙后牙槽嵴常很快出现明显吸收，牙种植区骨量不足常会制约种植手术的进行，牙种植前常需要对牙槽嵴骨量不足的病例进行不同程度的骨增量手术，骨移植是最为普遍的外科手术之一。骨移植可分为白体骨移植和人工骨材料移植，无论何种方法均存在失败的可能。感染和血运不佳是骨移植失败的主要原因。因术中未按无菌原则操作，上颌窦提升术中窦腔黏膜破裂等原因所导致的术后感染可引起移植骨表面或自身的感染、化脓甚至坏死。骨移植成功的关键因素是受植区有充足的血供。若受植区血运不佳或存在不良的肉芽组织，会导致植入的白体骨坏死和人T骨材料不能很好的与受植区实现骨结合。另有研究表明，受植区血运差还可以导致骨髓炎。骨移植失败后应尽早将坏死骨取出，反复冲洗伤口，待愈合后再考虑重新种植或采用其他的修复方法。
2．下牙槽神经移位术：
下牙槽神经移位术多用于下颌后牙区种植。下颌骨牙槽突骨吸收的速度是上颌骨的4倍，下颌后牙区缺牙后，牙槽骨逐渐吸收，高度降低，下颌管与牙槽嵴顶之间的距离缩小，可用骨小于种植体植入的最低要求(6 mm)，由于种植区骨量不足，限制了种植义齿修复的适用范围。此时若强行种植不仅难以取得种植体的初期稳定性，而且易损伤下牙槽神经造成下唇麻木。为避免损伤下牙槽神经，通过下牙槽神经移位术，解剖出下牙槽神经，从而为种植体的植入提供了空间。下牙槽神经移位术最为常见的并发症为下唇麻木，通常为神经损伤所致。Seddon等：将神经损伤分为神经牵拉和神经断裂，其区别为轴索的连续性，若轴索的连续性得以保存，则神经只是受到了牵拉，损伤是暂时的，可予以营养神经的药物，一般4个月内达到恢复。若轴索断裂，此时则应及早实施下牙槽神经吻合术。
3．即刻负重：
常规牙种植是在拔牙后3~6个月，拔牙创愈合，牙槽骨吸收趋于稳定的情况下进行的，常要求种植体在骨组织中经过3~6个月的无负重愈合后，再行使功能性负重。随着种植修复技术的发展和进步，牙种植术后即刻负重成为种植医师的追求目标，林野等学者经过不断的探索发现即刻负重种植体获得的骨愈合与延期负重种植体获得的骨愈合是相同的。尽管如此，即刻负重种植术仍不可避免地存在一些并发症：
(1)术后感染：
即刻种植时，拔牙创有慢性炎症或牙槽窝刮治不彻底时常会导致即刻种植术的术后感染，为避免术后感染，即刻种植时应彻底清除拔牙窝，去除肉芽组织及残余组织。
(2)黏膜破溃：
即刻修复时常使用临时义齿，此时应在种植体顶端留有一定的缓冲区，避免基托压迫种植体顶端的黏膜，若未缓冲区或缓冲不充分时，基托常会压迫种植体顶端的黏膜使其破溃。(3)种植体松动：即刻种植体松动多由于存在咬合高点。另外，当进食过硬的食物时，过大的咬合力也可导致种植体的松动，Brunski等研究表明，若控制咬殆，使种植体初期的稳定性控制在100 μm左右，即刻负重种植体即可获得良好的骨结合。(4)种植体初期稳定性不足：即刻种植种植体无法获得良好初期稳定性的原因与延期负重种植体类似，即种植窝预备过大或骨质疏松，应对症治疗。
四、术后晚期并发症
1．种植体周围炎：
种植体周围炎是影响已经形成骨结合并行使功能的种植体周围组织的炎症性过程，可以导致支持骨的丧失，骨结合失败。种植体周围炎的临床症状类似牙周炎，主要表现为疼痛及局部的炎症反应。种植义齿上部结构设计不良、负荷过重、口腔卫生不良等是导致种植体周围炎的主要原因，临床最常见的原因是过度负荷。此外，Haas等对吸烟患者的366颗种植体和非吸烟患者的1000颗种植体进行回顾性研究表明，吸烟可导致种植体周围袋深，出血指数增高和种植体周围的骨吸收，从而极大地增加了种植体周围炎的发生概率。为预防种植体周围炎的发生，应注意口腔卫生，及时戒烟，合理设计上部结构，使牙龈与基台能够紧密接触，避免菌斑聚集，同时适当减小义齿负担，降低咬合，避免过载。一旦出现种植体周围炎应采用刮治和清创治疗，伴随骨吸收者可行骨再生术，若种植体已明显松动应及时取出种植体，刮治种植窝，待骨愈合后再行种植。
2．种植体周围骨吸收：
有学者认为初始骨吸收0.5 mm，然后每年生理性吸收100 μm一般认为种植体周围骨吸收在修复后一年内超过1 mm，以后以每年吸收超过0.2 mm时即可认为有病理性骨吸收存在。引起种植体周围骨吸收的因素很多，包括吸烟、过度负荷、口腔卫生不良等。目前普遍认为吸烟可以影响局部的血液循环，影响机体免疫和炎症过程，调查发现吸烟患者龈沟液中的IL-6、TNF-o等显著增加。而IL-6可通过刺激细胞产生胶原酶和牙周膜细胞成骨特性等途径条件影响牙周膜细胞残余骨吸收活动。有研究表明，过度负荷可以导致种植体周围边缘明显的骨吸收。目前有些学者认为种植义齿骨一种植体界面中存在大量的因磨损产生的颗粒，这些颗粒的存在能通过改变局部造血微环境来调节破骨细胞的聚集与激活从而造成溶骨性改变”。为避免种植体周围骨吸收，应向患者宣传保持口腔卫生的重要性及其方法，术后应戒烟，合理地设计上部结构，避免早接触或过大的咬合力，术后定期复查，及时治疗牙周疾病。
3．骨内种植体折断：
骨内种植体折断包括种植体体部、颈部及中央螺丝的折断，是较为严重的并发症，约占种植体失败总数的8.8% (5/57)。造成种植义齿断裂的常见原因有金属疲劳，咬殆性颌创伤，种植体外形及质量问题，不合理的咬合导致的应力集中及缝隙处的电、化学腐蚀等。其他研究表明，种植体周围边缘骨的吸收可使种植体在反复使用过程中发生侧面弯曲，导致金属疲劳而使种植体折断。在进行牙种植术时应着重针对这些因素进行预防与处理，可以避免种植体折断。
五、总结
种植义齿作为修复牙齿缺失、牙列缺损的一种方法以其既能美观、舒适、最大限度地恢复咀嚼功能，同时又不损伤健康邻牙的独特优势受到广大临床医师和缺失牙患者的青睐，已成为缺牙患者的最佳选择。牙种植的并发症目前为制约牙种植成功的重要因素，受到各种因素的影响在种植手术中、手术后初期、晚期及一些附加性手术中均可出现一系列并发症，从而影响种植修复的成功及效果。对于牙种植的并发症应从各个环节加以预防，并及时进行正确的处理，从而达到减少并发症的发生，提高牙种植成功率的目的。
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