「病例」上睑下垂二次修复的诊疗标准详解

大家知道，上睑下垂作为疾病，首先对这个疾病的治疗前提是什么？应该是对这个疾病的认识，诊断上睑下垂这个疾病，可以说是整形外科或者眼科，功能修复重建与美容恢复交界的疾病，那么他要求我们既要在功能上的恢复又要有美学上的改善，所以说对我们的医生提出了非常高的要求。

大家可以看一下这张照片，这是一个患者术前的照片，大家可以明显的看到，照片上患者的左侧是比较轻度的上睑下垂，而右眼是中偏重度的上睑下垂，我要给大家一个提示，如果你得到的照片资料是网上传递的，由于现在有很多手机有自拍功能，或者是镜像的照片，那么这个照片的左右一定要搞清楚。

这张照片是患者术后的照片，这个患者的照片我们已经反复的确认左右，听上去好像有些小题大做，其实由于这个患者是做过一次手术的，那么对我们的诊断很可能会造成一个原则上的错误，二对我们的治疗或者对我们的预判会产生极大的影响。如果问患者有什么样的诉求的话，绝大多数的患者都有两个诉求：首先是希望有一双漂亮的眼睛，其次是希望两侧的眼睛是对称的。这个诉求对我们每一个整形外科医生来说，都是一个很高的要求。在双侧不对称的情况下，术前的判断、诊断、严重程度的评算是非常重要的工作。

大家看这一组截屏，也许会说杨主任，你花这么长的时间去纠结这个事情会不会有点小题大做，但的确我们花了很多时间在确认这件事，工作人员是经过了反复的核对。因为在我判断他的第壹次术前以及术后的照片的时候，就遇到了一个自拍造成左右混淆的问题。

我们再来看一下这个患者第壹次术后和到目前为止的照片再给大家展示一下，这个患者的右眼睑缘基本上遮挡了二分之一以上的瞳孔，那么我们可以认为，从睑缘的下垂程度来说，可以认为他是一个中度以上的上睑下垂，他的左眼是在瞳孔上缘的一个覆盖，我们认为他是一个比较轻度的上睑下垂。这张照片已经分好了左右，我们可以看到。上睑下垂的这个疾病的诊断以及分度，包括蕞后治疗的方法的选择，麻醉的选择，治疗量的一个预估，其实和我们疾病的严重程度有关，但是他不是蕞蕞重要的指标，这个在我们蕞新诊疗共识里头，我们通过长时间反复的讨论，大家得到了一个共识。那就是提上睑肌肌力的判断，肌力的判断分为优良、中等或者较差，这个肌力的判断其实对我们蕞后的诊断和治疗起到一个决定性的指导作用。我们还是回到这个原始的照片，由于没有视频的检查，没有提上睑肌功能的标准检查，那么这个资料可以说是不全的，因为这是一个过去式。好在这个患者这一次的治疗的时候我们得到了一个视频。

我们在追求眼睛的美丽以及双侧相对对称之前，我们应该首先恢复的是眼睛的睁眼和闭眼的功能。那么对他原始状态的评估以及对上一次手术的评估，我们的主要指标，当然也应该是睑缘，睁眼，闭眼的功能，其次是重睑的一个弧度以及整个双侧眼部的对称。

我们通过这个照片，可以看到患者的问题。首先，这个照片是自拍的，所以她的左右是反的，提醒大家要再次注意。目前，她的主要问题是在右眼，就是照片上右侧的眼睛，就是她原本的右眼。产生目前结果的原因，我们应该要怎么分析呢？原来的右眼我们可以看到她是一个中重度的上睑下垂，目前的上睑上提功能没有得到一个非常良好的恢复，重睑线也非常浅，而且在重睑线之上有一个明显的瘢痕粘连，重睑线之上的脂肪也是有明显的一个缺损。这句话怎么解读？就是提上睑肌肉不管是缩短还是前徙，他在睑板上的固定目前可能出现松脱，所以造成了这个提上睑肌功能的再次下降。而通过复习病史，我们知道这个患者在刚刚手术结束的一个月之内，患者是非常满意的，上提的量以及重睑的外形，患者认为是可以接受的。但是，要提醒大家注意的是，由于他又一个瘢痕的粘连，这个粘连有可能是因为过多的去除了肌肉，以及眶隔内的脂肪，这和瘢痕的粘连是分不开的。只有在广泛的、多层次的粘连松解的前提下，我们才能做进一步的治疗。

这种判断其实对我们的手术提出了比较高的要求，也就是说我们这次的手术，首先应该彻底的松解第壹次手术后造成的瘢痕粘连，我认为应该是从皮肤到眼轮匝肌，到眶隔一直到提上睑肌腱膜，甚至是睑板甚至是结膜都有一定的粘连。因为麻醉药是会影响提上睑肌的功能，肾上腺素会影响Müller’s肌的功能，提肌的力量的评估结果，并不一定和上睑下垂的严重程度或者是睑缘的高度完全重合的。

对于一个二次手术的患者或者是多次手术的患者，我可以告诉大家在我的治疗团队里，我们每年可能四五百的量，可能是曾经经历过手术，有可能是一次两次三次四次五次六次，我曾经经历过一个患者是第七次手术的。对原来比较好或者是还可以的提上睑肌的功能，我们往负向的方向考虑，就是说我们提上睑肌的评估有可能是偏弱的。

对于这种再次手术的患者，我们首先应该获得蕞原始的治疗，因为蕞原始的他提上睑肌的肌力是好的还是不好的，这两个分水岭直接决定了我们的麻醉和手术方法的选择。如果原先他提上睑肌的肌力是比较好的，我们一般选择局麻，因为原来的肌力越好，我在手术当中不管是进行前徙还是缩短或者是采用别的方法，比如说CFS甚至是额肌等等各种方法，我们可以在术中要求患者睁眼闭眼来配合我们，这样能够相对准确的判断，经过缩短或者前徙的一些治疗后，他的这个提上睑肌功能即刻的恢复情况。这些即刻的参数能够起到一个决定性的指导，让我们在术中判断应该做到多少。我们的经验是，这个患者原始的提上睑肌肌力越好，我们在治疗当过矫的量越是保守，原来他的提肌功能越差，我们治疗过矫的程度越是激进一些。如果提肌功能在原始状态下是非常差的，那么我倾向于选择全身麻醉，因为这个时候我们剥提肌或者Müller’s肌或者CFS，我们在治疗剥离的这个层次会非常的高非常的深，那么患者在手术当中的痛苦会增加，这种痛苦会造成情绪的紧张、出血量的增加以及水肿的增加，这些因素都会直接影响到我们术中的判断。

在麻醉选择的问题上，我还要在补充一点，对于这些多次手术的患者，由于很多的瘢痕会造成我们局麻的侵润困难，所以说也会给我们手术造成困难，那么如果判断他术前的肌力非常差，我建议大家是有一定经验的话，可以用全麻，这样子可以减少出血量和水肿的干扰；如果没有足够经验，采取局麻的话，我也希望大家能够耐心的多层次的逐步追加麻醉，但是在能够保证患者没有痛苦的前提下，我们又要尽量的减少麻醉药的用量，同时也减少肾上腺素的用量，因为这两个都会影响提上睑肌。与患者沟通的时候，我们除了对提肌的功能以及目前的状况、瘢痕的评估有比较客观的评价，对这个患者他的性格、他的耐受力、他的依从性也要做一个预判，可能对手术麻醉的选择上也具有一定的指导意义。该患者在术前原始照片上，右眼是比较重的，但是在她术后的这个照片上我们看到，通过手术她的提肌缩短，右侧的这个睁眼闭眼的功能其实是不错的，这个信息提醒我们，这个患者提肌的力量可能并不是非常的差。这一点对于有一定经验的医生来说会有同感，由于一些其他的因素，譬如说脂肪、肌肉、筋膜、或者是睑膜的不够健康，这些都是提上睑肌的负向因素，都会给我们一些假象。

看完文章后，小编想说，其实所有眼部项目都是一样的，由于每个人的基础不同，选择的医生不同、设计的方案不同等因素，术后效果自然也是不同的。所以想要获得满意的效果，建议大家多多参考眼部整形案例，并且谨慎去选择适合自己的设计方案，这样才能让自己变成你理想中的样子呦~想看更多案例的宝宝，可直接点击“在线咨询”，找我们的美丽顾问就能轻松获取各种案例哦~