眼睑成形术：切除皮肤、肌肉和脂肪 的上睑成形术！

切除皮肤、肌肉和脂肪的上睑成形术可去除难看的脂肪凸出征象，并能重建被眶缘内下垂的组织所遮蔽的重睑线。

一、适应证

切除皮肤、肌肉和脂肪的上睑成形术适用于那些上睑组织冗余（上睑皮肤松弛）、伴有或不伴有眼轮匝肌肥厚或脂肪突出遮蔽眶缘与眼睑之间的重睑沟的患者。松垂的上睑会使患者的上部或外部视野变小，这往往是老年患者的常见主诉。对于有肌肉肥厚或脂肪突出的患者，单纯切除皮肤不能达到他们所期望的年轻化效果。对于这类患者，需要同时切除多余的脂肪和（或）肌肉才能恢复平滑的上脸轮廓。

上睑组织冗余的原因可以是皮肤过多、眼轮匝肌肥厚或脂肪组织过多，或任何上述因素的组合。为了获得理想的手术效果，恢复年轻化的上睑外观，外科医生必须确定所要切除的组织类型和组织量。

二、潜在的危险

上睑成形术是一项美容手术，但当上睑下垂妨碍上部或外部视野时，也可将其视为矫正手术。应首先治疗其他严重的疾病，当病情稳定后，才能考虑行上睑成形术。当怀疑有严重疾病时，应请求会诊以确定患者是否可以接受外科手术。

一些患者额部下垂，这将加重上眼睑下垂的表现。眉毛和前额能直接影响上眼睑的丰满度和下垂程度。男性眉毛的理想位置在上眶缘水平，而女性理想眉毛位置应在上眶缘稍上方。一些患者上脸下垂主要可能是由于下垂的眉毛越过骨性眶缘滑入眶窝所致。前额皱纹是存在眉下垂的良好标志，这些皱纹是患者不自觉地上提眉毛以增加视野所致。对于这类患者，如不行眉提升术，而单纯施行上睑成形术，术后上睑下垂会复发。而且，事实上切除上睑组织会加重眉下垂，使眉毛进一步落入眶窝内。更槽糕的是，一旦实施上睑成形术，眶区余下的组织将会贫乏。因此，此时试图行眉提升术，将会造成眼睑闭合不全畸形。眼球暴露，尤其是在睡眠期间，易发生干眼症和角膜炎。

三、手术的局限性

去除眶区皱纹，特别是眶外侧皱纹（鱼尾纹），是患者经常提出的要求。外科手术可能会使外侧皱纹（鱼尾纹）有所改善，但不能完全使之消除。对于这些皱纹，需要其他方法，如激光嫩肤或化学剥脱术进行处理。

仔细评估前额皱纹对于设计恰当的手术方案十分重要。眉下垂可能是上睑组织冗余和松垂的主要原因。若存在严重的眉下垂，单独施行睑成形术不能矫正上睑松垂，必须实施眉提升术以使眉毛复位和前额组织提升。

睑成形术不能矫正眶缘不对称或眼球本身不对称，并且上睑外侧下垂或肥厚的泪腺也不能通过单纯的睑成形术来矫正。切记，冗余下垂的眼睑组织能掩盖任何不对称。当原来存在的不对称因失去掩盖而在术后显现出来时，患者会认为是手术造成的。因此，术前将原本存在的不对称纪录存档并告知患者是非常必要的。不对称也可由上睑提肌腱膜裂开引起。这会导致上眼睑松垂并悬于睑缘上，减少睑裂宽度。悬垂的上脸组织可掩盖上睑提肌腱膜裂开的表现。

单纯实施睑成形术不能去除所有的眶周皱纹。治疗这些皱纹还需采用其他辅助方法，如：化学剥脱或激光嫩肤。为使患者的期望值更加现实和设计恰当的手术方案，术前向患者说明睑成形术的这些局限性是非常重要的。

四、期待的变化及其持续的时间

眼睛是面部的焦点，睑成形术后的任何改变均会产生引人注目的效果，并持续多年。睑成形术通过切除多余组织来美化眼睛：改变“眯缝”样外观，消除“疲倦”样神色，并使眼睛看起来变大。

眉毛和额肌的稳定性决定了上眼睑手术效果的维持时间。伴随衰老，前额组织更加下垂，眉毛进一步越过眶缘陷入眶窝内，这些变化使以前施行的上睑成形术的效果受到影响。内侧脂肪团也可限制手术效果的维持时间。由于其解剖位置的关系，内侧脂肪团在手术过程中常被忽视。一段时间之后，内侧脂肪团会明显突出，破坏以前的手术效果。

五、术中所需的特殊器械和设备

必须配备双极电凝器及相应的双极镊子，以便术中能准确和彻底地止血。建议使用精细的持针器，以便夹持6-0和7-0的缝线。术中可能需用几种不同类型的剪刀，如5英寸长的钝头眼科直剪（用于钝性分离和组织修剪）、5~6英寸长的眼科钝头弯剪（其弧度平行于眼睑的自然弧度，主要用于修剪眼睑组织）等，这些剪刀有利于手术操作（图4-1）。钝齿牵引器，有助于暴露解剖结构和减少组织损伤。缝合镊和细巧的长头组织镊可用于轻柔地夹持组织。用棉签（Q-tips）分离组织和清拭血迹很方便。备一碗无菌生理盐水，用于术中冲洗伤口。最后，用弯蚊式钳夹住脂肪，然后切除脂肪并行电凝止血（作者不用止血钳钳夹眶脂肪，而用Adson双极电凝镊挤压与电灼脂肪，然后将电灼部位以上的多余脂肪组织切除）。切口可用6-0或7-0的缝线进行缝合。外科医生可根据个人爱好和经验，选择丝线、尼龙线或Prolene线（聚丙烯纺织纤维）。

图4-1施行上睑成形术的手术器械

六、手术步骤 (一）确定手术切口的上缘

上睑多余组织的去除量可通过仔细观察来确定。在重睑线上方的上睑皱袋（superior palpebral fold）内可观察到多余和有细小皱纹的皮肤（图4-2）。在眶内细腻皮肤与较为粗糙皮肤的交界处标志上部切口线。另一种方法，或作为一种确认方法，是用镊子夹持上睑组织，并逐渐增加夹持的组织量直到眼睛被迫睁开为止（图4-3）。然后标记组织，确定手术切口的上缘（图4-4）。

图4-2在上睑成形术中须去除多余上睑组织

图4-3术前评估上睑可被切除的多余组织量的一种方法。用镊子夹持上睑皮肤，

并逐渐增加夹持的组织量，直到上睑表现为轻度退缩为止

图4-4在确定组织切除量之后和实施局部麻醉之前标记上部切口线

（二）确定手术切口的下缘

上睑板宽为8~11mm，上睑重脸线标志着上脸提肌腱膜附着于睑板的位置。重睑线的定位和标记对确定上睑成形术手术切口的下缘是很重要的。重睑线是决定上眼睑成形手术效果的一个重要因素，因为恰到好处的重睑线可以掩盖许多其他缺陷。椭圆形切口的最宽部分应刚好位于瞳孔外侧。切口应设计在睑板上2~3mm处，避免损伤提上脸肌。

（三）外侧切口的设计

对于大多数女性来说，一个最令人烦恼的衰老征象是上睑外侧松垂。大多数松垂问题，可通过向外侧眶缘以外延长切口得以矫正。重要的是“椭圆形”切口的下线不能低于自然重睑线之下。下部切口线必须设计得高一些，以使最终的切口呈水平状，而不是S形。低位切口会将外侧眉毛和眶上皮肤向下牵拉。最终外侧切口缝合的越靠上，越能从上方组织获得更多的支持力量。外侧切口有助于减少眼睑外侧皱纹，但不能使之消除。延伸到面部皮肤的外侧切口，其愈合时间较眼睑皮肤切口显著延长，切口的红斑会持续1个月或更长时间。理想的外侧上睑没有松垂和皱纹，并以外侧睑沟为界。由于外侧眼睑与骨性眶缘的外上1/4相结合，因此在外侧眼睑与眶缘之间有一界限清晰的沟槽存在。在上睑成形术外侧切口的中央部分去除一条肌肉，切口愈合后会形成眼睑一眶缘沟。

（四）内侧切口的设计

内侧切口应设计成圆形，这样在切除内侧脂肪垫和肌肉后可使皮肤自然下落到所形成的缺损处。外科医生可以只切除皮肤或同时切除皮肤和肌肉。通常会先切除皮肤，然后用细齿镊提起下方的一条肌肉，用剪刀去除。这样可以避免意外损伤其下的提上睑肌。切除的眼轮匝肌条，宽5~8mm，其部位在睑板上缘的上方（图4-5）。去除一条眼轮匝肌，可使皮肤黏附到下方的提上睑肌腱膜上。这样可以改善睑板上沟和重脸线的清晰度，形成一个形态自然的眼睑。对于男性患者，眼睑的皮肤和肌肉切除量不像女性患者那么多。若去除过多，会使男性的眼睛女性化。同样，这种做法也适用于仅需要改善上方和外侧视野的老年患者。对于这些老

年患者，施行上睑成形术时不要切除太多的皮肤和肌肉，只要能改善症状即可。

图4-5上睑成形术过程中切除眼轮匝肌

（五）正确评估脂肪和肌肉的切除量

一旦肌肉被去除，眶脂肪通常会从薄弱的眶隔处膨出（图4-6）。当眼球向下旋转时，压迫眼球，会使眶隔向前膨出，其下的脂肪会更加明显。上睑有两个脂肪团：中间脂肪团和内侧脂肪团。偶尔，在泪腺外侧会看到少量脂肪。显然，医生不应该去除泪腺。幸运的是，泪腺和脂肪组织是很容易区别的。泪腺组织颜色苍白，双极电凝刺激不会干燥和收缩。若眼睑外侧的颞区显得丰满，那么修剪皮下肌肉和筋膜会获得理想的美容效果。

图4-6眶脂肪垫从眼轮匝肌切口处膨出

为了暴露眶脂肪可能需要分离其表面的眶隔（图4-7）。当轻压眼球时，如眶脂肪团仍不显现，可与眼睑成90°进行轻柔的钝性分离，这样即可迅速暴露脂肪团。用镊子轻轻提起多余的脂肪，并用棉签将其与周围组织分离（图4-8）。轻压眼球可使需要去除的脂肪更加突出。通常会提起脂肪，用双极电凝镊子夹持并电灼脂肪（图4-9）。然后，用剪刀去除电灼和夹持线以上多余的脂肪。一些外科医师会用止血钳钳住脂肪，去除多余的部分，在撤除止血钳之前行电凝止血。手术的目的是去除多余脂肪，以形成一个平滑的轮廓，而不是过多去除脂肪，否则将会造成恶病质或凹陷的眼睑外观。切记，脂肪去除量不足是可以矫正的，而去除过多则不然。如果检查发现内侧脂肪团明显膨出，应予以切除。压迫眼球会造成眼角内侧膨隆。这也是检测内侧脂肪团是否已被去除的好方法（因为术中被去除的中间脂肪垫容易误认为内侧脂肪垫）。内侧脂肪团通常有包膜，必须将其切开，脂肪才能疝出。而更具代表性的是，内侧脂肪团的颜色较中间脂肪垫更白。

图4-7通常需要通过眶隔行钝性剥离以暴露脂肪垫

图4-8在镊子和棉垫的帮助下将多余脂肪垫与深部结构分离

图4-9双极电凝镊轻轻牵拉出眶周脂肪垫，钳夹多余脂肪垫的基底部并实施电凝，以确保止血可靠

在成功的睑成形术背后，存在正确评估脂肪和肌肉切除量的艺术技巧。组织切除过多会造成恶病质样容貌，而切除量不足，会使病人不满意。对患者进行认真仔细的术前评估，并与她（他）们进行充分讨论，是手术成功的关键。目的是获得平滑和自然的上睑皮肤轮廓。

术中大多数出血发生于眼轮匝肌，彻底止血后可缝合皮肤。在缝合皮肤之前，要对去除的上睑组织量是否充分进行最后评估（图4-10，图4-11）。理想的女性上脸，应是轻拉上睑时会使上下睑分离（图4-12）。

眶隔和眼轮匝肌均不需缝合。偶尔，在切口中点处间断缝合一针，以确保创缘对合完好（图4-13）。在缝合完成后，会很快恢复。实际上，对于比较年轻的女性患者来说，这正是实现眼睑年轻化和女性所希望得到的效果。手术结束后，用无菌眼睛冲洗液，清除结膜囊内的血液和碎屑。在结膜囊内涂抹抗生素眼膏，眼睛上放一潮湿的纱布垫（勿挤压）以吸收渗血和保持创面潮湿。

图4-10A、B在缝合切口之前，最后确定是否已切除了足够的皮肤和深部组织。

闭眼情况下评估上睑复合体

图4-11睁眼情况下再次评估，实施评估的目的是为了保证上睑轮廓平滑和眼睑皮肤容易接近

图4-12对是否已切除足够的上睑皮肤进行最后测试。用镊子轻轻对合上睑皮肤切缘，

以确定没有任何多余的组织存在

图4-13连续缝合皮肤切口。建议用可吸收线行真皮内间断埋入式缝合以减少创缘皮肤张力

观察到1或2mm的眼睑闭合不全现象并不奇怪。这是由于水肿和部分肌肉麻痹所致，会很快恢复。实际上，对于比较年轻的女性患者来说，这正是实现眼睑年轻化和女性所希望得到的效果。手术结束后，用无菌眼睛冲洗液，清除结膜囊内的血液和碎屑。在结膜囊内涂抹抗生素眼膏，眼睛上放一潮湿的纱布垫（勿挤压）以吸收渗血和保持创面潮湿。

七、术后护理

1.休息。

2.卧床时抬高头部。

3.冷敷或冰敷。

4.避免劳累。

5.眼部应用抗生素眼膏。

6.拆线前禁止化妆。拆线后24h内，女士可以进行眼部化妆。

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