下面部及颈部保妥湿微滴注射：注射技术进展

下面部及颈部保妥湿微滴注射：注射技术进展及临床疗效

概要：肉d素微滴注射是将稀释后的注射用A型肉毒毒素以微滴注射的方式注射到真皮或真皮和面部肌肉浅层的交界处。其目的是减少汗腺及皮脂腺的活性从而改善皮肤纹理和光泽度，同时可以放松附着于真皮层下面的浅层肌肉，这些肌肉会导致肉眼可见的细纹。为了改善下面部和颈部皮肤，数百滴稀释过的保妥湿注射至真皮及其邻近的皮下层，用以改善皮肤纹理，平滑水平横纹，减少颈部的竖状条索带，同时可以改善下颌缘轮廓线。微滴注射液用标准的2.5ml生理盐水配好的A型肉毒毒素和少量的利多卡因注射液在注射器中混合而成。1ml微滴液含20-28单位肉毒毒素，每ml可打100-120个点。每侧下面部和颈部通常需要1ml，用30或32G的针头皮内注射成苍白色的小皮丘。

下面部及颈部保妥湿微滴注射：这是一项单中心、前瞻性、随机性、双盲实验。志愿者患有酒渣鼻，且有颊部轻中度毛细血管扩张。排除标准包括：患有神经肌肉疾病、连续服用氨基糖苷类药物、治疗4周内使用过肌肉松弛剂、6月内接受过肉d素治疗、患有自身免疫性疾病、怀孕、哺乳期、更年期面部潮红、4周内使用过药物治疗皮肤病（包括酒渣鼻）。患者两侧面颊，随机选择一侧接受肉d素注射治疗，另一侧注射生理盐水。治疗前30分钟使用局部麻醉剂进行涂抹局麻。根据以往的治疗经验、病例，在同时考虑到有效性和安全性的情况下，对药物进行稀释。使用生理盐水将肉d素（Prabotulinumtoxin A, NABOTA, Daewoong Pharmaceutical, 首尔，韩国）稀释至每0.1ml注射1单位，使用30G针头进行治疗。一侧脸颊皮内注射15单位肉d素，另一侧脸颊注射安慰剂（生理盐水）。在长6cm及宽5cm的范围内注射30个点，每个点注射0.05ml，点与点之间间隔1cm。

适应症：下面部及颈部微滴注射对那些有轻度颈部松弛，颈部皮肤干皱同时纹理粗糙，以及颈横纹和竖状条索带，同时不愿意进行手术的病人提供了完美的非手术解决方案。微滴注射可以与其他皮肤紧致提升的仪器联合治疗。应该让病人清楚，注射后的疗效可以维持数个月，并且需要定期注射才能维持最好的疗效。

如何配制微滴注射液：100单位保妥湿与2.5ml生理盐水配制成标准液。0.5ml（20单位）标准液与0.5ml利多卡因（0.5%）（加或不加肾上腺素）在1ml的注射器中混合成1ml溶液。相当于每毫升溶液中含有20单位肉毒毒素。如果需要28单位肉毒，则用0.7ml标准液（28单位）与0.3ml利多卡因（0.5%）混合。

注射技巧：平均来说，3ml（每毫升20单位）可以覆盖整个下面部和颈部区域，颈部严重者可以选用3ml（每毫升28单位）。如果注射技巧娴熟，有时候2ml就足够了。技术不好的话会造成液滴浪费、注射层次过深或者局部注射过量。要确保注射器中没有气泡，否则会影响注射的精准度。

注射前病人治疗部位外敷5%利多卡因，20分钟后冲洗干净。病人保持半躺的姿势，颈部拱形向上确保皮肤撑紧。注射的时候也可以借助手指按压来确保皮肤紧实。注射的时候保证微滴的连续性非常重要，针头刺入皮肤越浅越好。推注的时候应该要感受到阻力，同时皮肤上可以看到一个隆起的苍白的小皮丘，这说明注射深度刚刚好。如果推注的感觉太过轻松，可能是因为针头扎的过深达到了皮下或肌肉。即便200多次进针，病人也完全能耐受并且愿意下次来重复治疗，这主要是因为加了利多卡因。刚进针的时候可能会有点痛，但1到2秒后进针点就会麻痹，治疗结束后病人也不会感觉到任何疼痛感。

疗效：临床上，治疗后由于颈阔肌与下层的颈部形状更加贴合，颈颏角变得更加锐利，下颌缘轮廓更加清晰，面颊获得提升。图6显示颈阔肌的效果。颈部条索减少，皮肤更加光滑、紧致。中老年患者由于颈阔肌收缩导致的细纹、皮肤堆积和褶皱明显减轻（图7）。患者感觉到颈部和下颌明显的紧致。那些咬肌和/或腮腺肥大的病人，在咬肌和腮腺变小后其上的皮肤会经历一段时间的松弛和明显的下垂，微滴注射则可以改善这一现象。保妥湿微滴注射可以通过萎缩汗腺、皮脂腺的容积和对抗颈阔肌的牵拉力来紧致皮肤。

一次微滴注射后疗效一般可以维持3-4个月，个别案例可以维持6个月。

并发症：绝大多数的并发症都是因为每一滴的剂量和注射深度没有控制好导致。如果注射到了皮下层或者每一滴的剂量过大，肉毒毒素会弥散到下面的肌肉层导致整个肌肉的松弛麻痹而不是我们想要的表浅肌肉功能减弱。同样的道理，如果注射层次准确的在真皮层，而剂量过大的话，也会往深层的肌肉弥散。如果这种错误的操作发生在前额，病人会感觉眉毛僵硬提不起来，如果注射到下面部和颈部则会感觉到胸锁乳突肌和降口角肌功能减弱。某些患者会观察到面部不对称和笑起来斜向一边。这些并发症会在2-3周内自行消退。没有出现发声困难、吞咽困难和口干等并发症。

图1. 标准的肉毒毒素注射和微滴注射液滴大小、部位、弥散和效果比较。

（上左）标准的肉毒毒素注射是注射到肌肉层，每一滴0.05-1.0ml（2-4单位）(2.5ml配制100单位保妥湿）。

（上中）保妥湿弥散至肌肉的浅层和深层。

（上右）整块肌肉功能减弱。

（中左）整块肌肉松弛麻痹。

（中中）保妥湿微滴注射的每一滴剂量非常少，注射到真皮或真皮与浅层肌肉交界处，也就是肌肉纤维与真皮下部的附着点。

（中右）微滴注射仅仅弥散到真皮层和肌肉浅层。

（下左）仅仅浅层肌肉纤维减弱。

（下中）汗腺和皮脂腺活性减弱。

（下右）汗腺皮脂腺萎缩真皮层体积和厚度减少，导致其上皮肤轻微的收缩，从而感觉到紧致感。

图2. 保妥湿微滴注射下面部和颈部的区域——下颌缘上三指宽平行线、降口角肌后、整个颈部和颈颏前部、胸锁乳突肌的边缘。正好是颈阔肌所在的解剖部位。

图3. 颈阔肌由深层和浅层肌肉在许多点与颈部皮肤相连

颈阔肌在放松的状态下可以对颈部轮廓塑型，随着衰老和肌肉被动缩短，垂直的条状索带便会出现。

（中）颈阔肌主动收缩的时候，肌肉会缩短，颈颏角变钝。同时上胸部的皮肤上提，下颌下拉。

（右）颈阔肌效果——保妥湿微滴注射后，附着在皮肤上的浅表肌纤维放松，颈横纹变浅。深层的颈阔肌向内收缩，使得颈阔肌皮肤层更贴合颈部和下颌。

图4. 训练推注微滴的一致性很重要。2.5ml稀释的100单位保妥湿标准液，0.1ml中有4个单位，0.05ml中有2个单位。微滴注射的液滴剂量很少，0.05ml可以进一步分成20-30个更小的微滴液，这样可以保证每滴中保妥湿含量很少。

图5. 60岁女性患者接受了下面部和颈部保妥湿微滴注射，注射的位点与颈阔肌的分布一致。

要小心避免注射到降口角肌和胸锁乳突肌，以防笑起来不对称和不想要的颈部肌力变弱。整个颈部用了两管1ml注射器（每毫升中有20个单位保妥湿），总共用了40单位。下巴注射的保妥湿是用常规标准的2.5ml稀释液。

图6. 一位65岁男性患者主诉脖子粗大、下颌松弛下垂，但不想接受手术或皮肤紧致方面的治疗。

5年内他每6个月接受一次保妥湿微滴注射，非常满意。相比女性瘦削的脖子，像这位男性一样脖子粗大，以及明显可见的颈阔肌肥厚的患者需要更多单位的保妥湿。他每次用了3管注射器（每毫升含28单位保妥湿），共84单位。

（上左）治疗前右侧面。

（上右）注射两周后右侧面。

（下左）治疗前侧面。

（下右）治疗后两周侧面。

图7. 56岁女性主诉颈部开始松弛，颈横纹深，颈部皮肤干皱、细纹。

总共用了3支注射器（每毫升20单位保妥湿），共计60个单位。注射两周后，皮肤看起来更加光滑平整、更有光泽度。颈横纹和竖状条索减轻，病人感觉颈颏轮廓更加清晰。（上左）微滴注射前正面照。

（上右）下面部颈部微滴注射两周后正面照。

（下左）治疗前侧面照。

（下右）治疗两周后。

结论：下面部和颈部的肉毒毒素微滴注射作为一种非手术方式，可以改善颈部和下颌轮廓，同时可以改善颈部皮肤的肤色和光泽度以及颈部横纹和竖状条带。微滴注射可以与其他的紧肤仪器和填充剂结合，尤其适合与肉毒毒素瘦脸（瘦咬肌和腮腺）同时联合治疗。

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