面部年轻化安全精准注射技术
常我们采用假体植入或 者注射的方式给予纠正或改善。突出且有形的频部会使一个人的面部更加有轮廓和吸引力。对于颏部形态的美学评估应结合其相邻结构，如鼻、唇、牙、颈部，进行3个重要维度的评估，即前后（水平面）、左右（矢状面）、上下（垂直面）（图14-1、图14-2）。水平面的评估通常从下唇红唇缘做垂线，男性求美者颏部最前点应在这条线上，女性应在这条线后或紧邻这条线。现今常采用的评判方式大多为鼻尖、唇珠、颏部前点位于同一直线上。矢状面需考量其对称性、弧度，男性和女性频部美学有所不同，男性颏部更偏向于突出且略宽，这会使人看起来更有男子气概。相反，女性则更适合于窄一点的颏部。垂直面评估通常采用最简单的“三庭五眼”的方式，即前正中线为基准，发迹缘到眉弓、眉弓到鼻基底、鼻基底到须部最低点为三等分。由于人的发迹缘会因个体差异发生变化，Powell和Humphries对中下2/3的面部提出了更为准确的测量方式，即鼻根点至鼻下点、鼻下点至颏部。
图14-1 颏部美学标准
图14-2下颌美学弧线
一、颏部应用解剖颏部由皮肤、肌肉包裹下颌骨的前端形成。其肌肉组成由深至浅、由内及外包括颏肌、降下唇肌和降口角肌。其中颏肌为最深，是矩形呈类似V字走行的肌肉，颏肌于中线处起自下颌骨的前部和切牙的下方，通过许多细小的肌纤维与骨膜、皮肤连接。颏肌为提肌，可间接上提下唇，做此动作时，颏部皮肤表面可形成砾石样外观。若此肌肉被损伤，可能出现颏部下垂。颏肌向外前侧为降下唇肌，呈八字走行，起自额尖两侧下颌骨下缘，向上止于下唇口轮匝肌，是下唇张开的主要肌肉。损伤可致下唇双侧不对称，张开功能异常。降口角肌位于降下唇肌外前方，呈三角形，起自额尖两侧下颌骨缘与颏结节，向内上止于上唇口轮匝肌，并通过肌纤维与此处真皮连接。该肌肉与颈阔肌相协同下拉口角，过强收缩可导致“苦笑面容”。
三叉神经下颌支包括运动、感觉两种神经纤维，支配颏部肌肉的运动和颏部到下唇的感觉。三叉神经自卵圆孔出颅，最终分出9支，颏部为其中的下牙槽神经。下牙槽神经为感觉神经，其终末分支为颏神经，支配下唇、颏部的感觉。颏部神经孔的体表标志大致位于瞳孔中线处，触之有凹坑，口内位于第一、第二磨牙之间，可于此处做神经阻滞麻醉。进行下颌韧带注射或隆下颏时，应避开颏孔，避免损伤须神经和额动脉。
颏动脉是下牙槽动脉的终末支，从额孔发出多分支进人颏肌和皮肤，与面动脉下唇支和颏下动脉相吻合。
颏部在面部美学中起到至关重要的作用，颏部退缩影响患者的面部美观。需要注意的是，颏部退缩应与上颌前突相鉴别，颏退缩主要表现在颏部短小，面下部1/3短小，侧面似“鸟嘴样”外观。
二、适应症颏部的美感必须要与整个面部轮廓相协调，在对颏部进行“修饰”前应对其形态进行有效的评估，并需要知晓患者有无手术史、牙齿正畸史，判断患者有无咬合错位等，了解患者是否准备怀孕、已经怀孕或在哺乳期等。
颏部的填充材料，目前较为流行的有透明质酸和自体脂肪或与肉毒毒素的联合应用。
1.透明质酸
颏部填充宜选用弹性模量高的产品。优点在于取材方便，产品多样，性状稳定，支撑性好，塑形效果好。缺点在于短效性，在人体内代谢较快。适用于小须畸形。以颏尖为基准，上、下注射可分别矫正颏部后缩、颏部过短。可与肉毒毒素联合应用，松弛须肌和皮肤，塑形效果更佳。还适用于改善口角下垂，于口轴下方注射0.1mL可辅助提升口角。
2.自体脂肪
优点是自身组织，无排异反应，取材方便，永久性填充。缺点在于有一定吸收率，常需二次填充，且弹性模量不足，支撑性较差。适用于小须畸形，多与肉毒毒素联合应用。松弛额肌及皮肤，改善局部组织张力，能提高脂肪成活率。另外，脂肪的衍生品“脂肪胶”由于其弹性模量较高，可用于颏部的塑形填充。
3.肉毒毒素
通过阻断神经一肌肉接头乙酰胆碱的结合，起到去神经的作用。对颏部轻度后缩、颏部棘皮（砾石样外观）、木偶纹、口角下垂等都有明显改善。一般与填充剂联合应用。
三、颏部注射技术（一）小颏畸形注射矫正术
1.填充剂隆额
对于3个维度的缺陷都可进行精确的改善。常用的填充材料为透明质酸及自体脂肪。透明质酸相对于脂肪在颊部注射方面优势更加明显，应用也更加广泛。
（1）透明质酸注射填充术
①设计：标记正中线、唇颏沟、着重注射区和修饰注射区。
②体位：平卧位。
③麻醉：可不做麻醉或者采用区域阻滞麻醉，阻滞麻醉可在口腔前庭沟水平显露须神经黏膜下的部分，于此处注射1~2mL的0.75%利多卡因。
④注射：此部位采用锐针、钝针均可。常规消毒铺巾后，右手自颏部着重注射区中点进针，深至骨面，回抽无血。左手食指平放按压唇额沟处，缓慢推注。于两侧须部修饰区做线性注射。
边注射边塑形（图14-3~图14-5）。
⑤注射后：冰敷注射区域5~10min，以减少术后疼痛与瘀青。
⑥剂量：因人而异、因地制宜，一般为1～3mL。
图14-3颏部注射进针点
图14-4颏部注射进针方向
图14-5颏部注射进针达骨面
（2）自体脂肪注射填充术
①获取自体脂肪。选择脂肪活性较高的供区，肿胀麻醉后，用20mL注射器低压力抽吸脂肪，离心机离心（3000rpm，3min为宜），静置纯化脂肪备用。如果患者颏部缺陷显著，且单纯脂肪注射支撑力不足，可应用脂肪胶。
②设计：标记正中线、唇颏沟、着重注射区和修饰注射区。
③体位：平卧位。
④麻醉：切口位置与注射位置浸润麻醉（1：20万u肾上腺素、0.75%的利多卡因溶液）。
⑤注射：用20mL斜面注射器针尖破皮。用20G钝针进入骨膜上，退针无血肿，沿骨膜层放射状注射，然后倒退进行脂肪层注射，使颏部呈“锥状”隆起，之后进行皮下修饰注射。脂肪注射尽量多位点、多层次注射，避免单一腔隙注射，从而减少脂肪吸收与液化。抽针后适度按摩塑形。
⑥注射后：冰敷注射区域5~10min，以减少术后疼痛与瘀青。
⑦剂量：颏部由于活动度大等原因，脂肪吸收率较高，可用脂肪胶辅助。剂量因人而异，一般来说，如果患者要求仅仅是尖翘的外观，一般2~4mL即可。
2.注射效果颏部注射填充术后显效快，求美者满意度高（图14-6）。
图14-6颏部注射前后对比（正侧面）
3.常见并发症
（1）血肿与瘀青：颏部注射填充相对其他部位较少有血管栓塞的报道，但偶有出现血肿、瘀青的案例，此时可在注射后冷敷，48h后热敷，多可自然消退。
（2）感染：多是由消毒不严格、违规操作造成。根据感染的状态，轻者抗感染治疗，如果出现皮下脓肿，应切开引流；迁延不愈的，需做菌株培养，选择敏感抗生素治疗。
（3）局部异常包块、对称性欠佳：出现局部异常包块，多是由于皮下修饰注射时，没能均匀推注，剂量掌握不当造成。如为透明质酸，可行透明质酸酶溶解；如为脂肪，可行塑形按压，多能平整。不对称多是由于患者本身颏部发育异常或注射时剂量左右不均造成，可早期进行容量补充或透明质酸酶溶解。
（二）颏肌放松术
1.肉毒毒素的配比
相关研究表明，100u肉毒毒素在小于10mL生理盐水的溶解下，其生理作用大致相当，其弥散度与溶剂量呈正比。肉毒毒素说明书的配比浓度为40u/mL：将100u的肉毒毒素溶于2.5mL生理盐水。而实际临床应用时，可适当降低浓度至20u/mL。
2.适用范围
适合肉毒毒素注射的颏部有两种情况：①颏部紧绷感较强，特别是随着年龄的增长，颏部砾石样形态尤为突出；②想要增加颏部的长度使外形更美观。可于颏部单纯注射肉毒毒素，或与填充剂联合应用，以达到改善颏部形态的目的（图14-7）。
图14-7肉毒毒素注射放松颏肌要点
3.注射方法
（1）设计：标记注射点，颏肌位置比较深，可嘱求美者紧绷颏肌，于砾石样区域正中处左右各0.5cm选取4点。
（2）体位：平卧位。
（3）注射：消毒满意后，放松颏部，27G针头垂直进针至骨面，回吸无血，针头略回退，每点注射2～4u。
（4）注射后：冰敷注射区域5~10min，以减少术后疼痛与瘀青。
提示：若与填充剂联合应用，多在肉毒毒素注射后7~10天后进行。此时注射自体脂肪不仅容易填充，而且能提高脂肪的成活率。
4.注射效果（图14-8）
图14-8颏部棘皮征注射前后对比
5.常见并发症
（1）下唇外翻、下垂、闭合障碍等：由于注射点过高，肉毒毒素浸润到口轮匝肌下唇部引起，以心理安抚为主，4周后可自行缓解。
（2）发音受到影响：对个别专业（如主持人）要慎重，剂量不可过大。
（三）口角下垂注射矫正术
透明质酸/自体脂肪填充矫正口角下垂的适用范围：①双侧口角下垂而呈苦笑面容的求美者；②双侧口角不对称的求美者；③需求“微笑唇”（双侧口角轻度上扬，看起来更具有亲和力）的求美者。尽管临床上可能会通过用肉毒毒素部分阻断降口角肌矫正口角下垂，但填充剂的占位效应也能起到不错的效果。
1.透明质酸注射
双侧口角下存在唇外侧脂肪室，位于降口角肌内侧缘（一般可以鼻翼口角延长线为基准）口裂连线所形成的夹角处，此处皮下脂肪层注射透明质酸能有效改善口角下垂。
（1）标记注射区域：为降口角肌内侧缘与口裂连线所形成夹角的三角形区域。
（2）体位：平卧位。
（3）注射：消毒满意后，自注射区域外侧斜向内侧进针，观察退针无血肿，退针推注。
（4）注射后：冰敷注射区域5~10min，以减少术后疼痛与瘀青。
（5）剂量：一般剂量为0.1~0.3mL。
2.自体脂肪注射
选择适当部位抽吸足量脂肪，静置/离心备用，注射层次、方法及剂量同上。
3.肉毒毒素注射
（1）标记注射点：取双侧鼻唇沟与双下颌缘交点，交点向上、向内约0.5cm处为进针点。
（2）体位：平卧位。
（3）注射：常规消毒铺单，垂直进针深达皮下，回抽无血，推注。
（4）注射后：冰敷注射区域5~10min，以减少术后疼痛与瘀青。
（5）剂量：每侧注射约2~4u的肉毒毒素。
4.注射效果（图14-9）
图14-9口角下垂进行肉毒毒素注射治疗前后对比
5.常见并发症
（1）口角偏斜：双侧剂量不一致，或注射前双侧不对称未能及时纠正，这提示注射医师在注射前应做动态评估，判断好注射剂量，不宜过大。对于已经发生的口角偏斜，应在14天后行二次注射纠正。
（2）下唇功能障碍：注射过于向上、向内，会使药物弥散至口轮匝肌或降下唇肌。治疗以观察安抚为主，待自行缓解。
（四）下唇沟（木偶纹）注射填充术
下唇沟的注射通常只能改善不良外观，很难完全纠正，应在注射前与求美者沟通清楚。填充材料以透明质酸、自体脂肪为主。
1.透明质酸填充
（1）标记注射点：沿褶皱最凹处标记若干注射点。
（2）体位：平卧位。
（3）注射：消毒铺巾，可行颏神经区域阻滞或不麻醉。于浅层注射点向下唇沟两侧轻柔推注，即羽状皮下浅层注射。口内用手指辅助按压塑形，观察其动态变化。深层多采用皮下（紧邻真皮）、真皮深层线性连续注射，口内用手指辅助按压塑形，此处为容积注射。
（4）注射后：冰敷注射区域5~10min，以减少术后疼痛与瘀青。
（5）剂量：左右各0.2~0.8mL。
2.自体脂肪填充
自体脂肪的填充为容积填充，层次为皮下层。
（1）脂肪提取：适当部位，吸取足量，静置/离心备用。
（2）设计：标记填充区域。
（3）体位：平卧位。
（4）注射：消毒铺巾，可采用颏神经阻滞麻醉，或沿下唇沟点状注射麻醉（1：20万u肾上腺素、0.75%的利多卡因溶液）。用20mL斜面注射器针尖破皮。可先用注射器针头行注射区域真皮下锐性剥离，用20G钝针沿下唇沟最下点进针至最上点，退针多点推注。每侧0.5～1mL。
（5）注射后：冰敷注射区域5~10min，以减少术后疼痛与瘀青。
（五）下颌缘注射提升术
肉毒毒素注射提升下颌缘要点见图14-10。
图14-10肉毒毒素注射提升下颌缘要点
（六）颈阔肌索条注射松解术
肉毒毒素注射治疗颈阔肌索条要点见图14-11。
图14-11肉毒毒素注射治疗颈阔肌索条要点
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