微切口拉皮术的手术误区及并发症预防

拉皮手术已经存在有将近100年的时间，经历了从1代到4代的发展，经过不断的优化和组合，到目前为止，微创切口的拉皮手术已经达到了令人相对满意的创伤小、效果好、维持时效久的效果。

我们非常有必要系统回顾一下拉皮手术的历史，同时对拉皮手术的应用解剖也有所了解，只有掌握了上述知识点以后，才能对手术的失误和并发症的预防做理论上的指导。

一、发展历史。

除皱手术，经历了由简到繁，分离平面由浅到深的发展过程。第一代，主要是在皮下分离；第二代，皮下分离加上SMAS层，也就是表浅肌肉腱膜系统的分离；第三代，是在SMAS层下的分离；第四代，是复合除皱术，是在骨膜下的分离。

第一代手术在皮下分离的时候，术后很容易出现面部表情僵硬，所以已经很少有人做了。第二代和第三代，基本上是把皮肤系统和SMAS层作为整体，提升效果比较好。第四代是在骨膜下分离，效果虽然好，创伤比较大，风险也很高，不适合大多数黄种人。因此，我们所说的除皱术大多指第二代或第三代的手术方式。

二、除皱手术的相关解剖。

1、皮下脂肪。

需要注意的是，面部的皮下脂肪的分布并不均匀，有比较大的差异。分为多脂肪区、少脂肪区和无脂肪区，相应的处理不一样。

多脂肪区：在鼻翼的外上方，在面部的标志是鼻唇沟，并且它的下方有一个韧带。由于这种特殊结构的存在，肥胖可能形成鼻唇沟，瘦也可能形成鼻唇沟。由于胖形成的鼻唇沟，是由于鼻唇的隆起，瘦是由于皮肤的松弛，但下方有韧带的存在，所以导致鼻唇沟的出现。对于肥胖引起的鼻唇沟，一般会采用吸脂或切除的方法来治疗。而皮肤松弛引起的鼻唇沟，采用填充的方法来治疗。

少脂肪区：主要在颞部的下方。皮肤和颞浅之间都只有很少的脂肪，在分离的时候，对切口的选择、分离层面的选择特别重要。

无脂肪区：在口轮匝肌和眼轮砸肌的表面，几乎没有皮下脂肪的存在，直接是真皮和轮匝肌的纤维直接粘脸，在除皱一般要采用锐性分离，比如用剪刀或刀片，这样才能分离得比较彻底。

2、面部皮肤的固定韧带。

一侧有5条，第一个是颧弓韧带，第二个是下颌骨韧带，第三个是颈阔肌-耳韧带，第四个是颈阔肌-皮肤前韧带，第五个是SMAS-颧颊部的韧带。这5条韧带都在SMAS和皮肤上直接粘粘，起到相对比较牢固的支撑结构，当老化出现以后，面部就会出现明显的凹陷。

因为软组织松弛了以后，但韧带并没有明显的松弛，就出现了不同程度的凹陷和隆起。正因为有这些韧带的存在，在年轻的时候脸部不会松驰过快，年纪大了以后，韧带的存在就会造成脸的凹凸不平。手术时有些韧带如果切断不彻底或剥离不彻底，除皱效果就得不到很好的体现。

3、表浅肌肉腱膜系统。

也就是我们比较熟悉的SMAS系统，它是一个连续的，由肌肉和腱膜排列组成的结构，覆盖从额部到颈部的各个部分。

在SMAS系统里含有大量的神经和血管，在除皱手术中比较重要的神经就是面神经。

第一个是面神经的颞支，主要管理眼轮匝肌的收缩；

第二个是颧支，主要分布到颧肌；

第三个是面神经颊支，主要支配咬肌和颊脂肪垫的表面，同时，深部支配提上唇肌和提口角肌；

第四个是面神经的下颌缘支，主要支配降口角肌、降下唇肌和颏肌等。

第五个是颈支，主要支配颈阔肌。

面神经的出发点都是在腮腺筋膜的深处，从高到低是颞部、颧部、颊部、下颌缘和颈部。像一个手掌在耳屏前放着，基本上就是面神经走向的分布范围。

面神经的走行，是以腮腺的浅出部位为中心，越走越浅，这就决定了我们在剥离时，对浅层的面神经要特别小心。越往外走，走行层次越浅，如果对解剖不是很熟悉，或止血没有止好，视野模糊，很容易切断这些细小的分支，造成不必要的麻烦。

三、并发症和处理。

因为面部除皱手术的分离层次比较多且复杂，分离的范围比较广泛，难免会发生各种的并发症，最为重要和常见的并发症是术后的血肿。

1、血肿。

男性发生血肿的概率较女性更高，出现血肿的原因主要有3个方面：血压升高；术中的止血不彻底，术后的包扎不妥当；患者服用过阿司匹林或激素类、潘生丁等药物。

在术前，要仔细询问病史，特别要注意是否有高血压的存在，必须用降血压的药物等待患者血压范围正常以后再进行手术。其次，在手术中应该熟悉容易出血的部位，如颞浅血管的顶支、额支或面横动脉分支等都要进行结扎处理，并且予以引流。

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